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Formulaire de pré-inscription

Mesdames,

En raison du grand nombre de demandes, nous sommes dans l'obligation de limiter le nombre d'inscriptions à la Maternité pour vous accueillir dans les meilleures conditions.
C'est pourquoi, nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire de pré-inscription ci-dessous.

Si notre capacité d'accueil le permet, nous vous contacterons par mail sous 48 heures (hors week-end et jours fériés) pour vous donner votre numéro d'inscription qui vous permettra de prendre un rendez-vous d'inscription en ligne.

Sinon, vous recevrez un courriel vous informant de notre impossibilité de vous accueillir.

Champs obligatoires
Champs facultatifs

Formulaire

Votre nom de naissance :
Votre nom d'usage :
Votre prénom :
Votre date de naissance (format JJ/MM/AAAA) :
Quelle est la date du début de votre grossesse (format JJ/MM/AAAA) fixée par une échographie, un médecin ou une sage-femme ?
OU Quelle est la date du 1er jour de vos dernières régles ?
OU Quelle est la date prévue de votre accouchement ?
Votre numéro de téléphone portable ou fixe sur lequel vous êtes joignable en journée :
Votre adresse de messagerie :
Avez-vous déjà accouché à la Maternité des Hôpitaux de Saint-Maurice ?
Quel est le nom de votre médecin traitant ?
Avez-vous des précisions à apporter ?
Indiquez le nom et le numéro de téléphone de la personne à prévenir :
Si différent, indiquez le nom et le numéro de téléphone de votre personne de confiance :
Comment avez-vous choisi la maternité des Hôpitaux de Saint-Maurice ?

Nous vous remercions de vos réponses qui facilitent le traitement de votre demande de pré-inscription.

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